痔病的分類與指南：現狀與未來
PRESENT現狀?
在西方，痔病是一種常見疾病，性別分布無明顯差異。幾個世紀以來，一直被歸為良性病，但卻對人類社會造成了很大的影響，因此從診斷和治療的角度都引起了人們的關注。盡管如此，隨著其病理生理學知識的發展和新技術的應用，目前在其臨床診療管理[1]方面還未達成一致意見并相互共享的愿景。產生這種異質性的原因可能是由于疾病本身的特征，客觀原因如痔體的形態和位置，主觀原因如患者自述的癥狀等。***新的多中心隨機試驗證明【3-5】：這種異質性在治療上表現的更加明顯【2】。傳統觀點認為：Ⅰ級痔病通常只需門診藥物治療，無需手術，因此對資源消耗和患者住院時的不適影響較小【5】。關于痔病的科學文獻幾乎完全致力于不同技術和相關結果的比較，而歐洲結直腸學會指南草案所推薦的那些技術其實是很難比較的。這是由于不同的試驗存在高度的異質性，在比較時，因研究方法和所采用統計方法的不同，其結果僅在少數病例中是可靠的。此外，這些研究的特點是研究案例和試驗方法的顯著異質性，由此產生同樣顯著的臨床行為，使結果難以相互比較。為實現更大的行為一致性，無論是個人還是團體研究，應在以下兩個方面集中努力:首先是痔病的分類，它是所有臨床行為及后續目的合理化的起點；其次是指南的編寫，指南是指在這些臨床行為中，為了獲取更大一致性的一種嘗試，在可靠的評論和薈萃分析的基礎上，為臨床行為提供指導，目的是為了獲得更好的臨床效果。然而，這些嘗試總是要面對一大堆治療這種疾病的方法、技術和治療途徑，在很大程度上，削弱了指南的有效性。
Classification分類
痔病的分類雖然多次嘗試更新，但基本上都是基于Goligher[6]的分類，這些分類主要描述了內痔形態的發展程度，而外痔只考慮了急性期，通常以血栓或急性水腫為特征。這種痔病分類方法是以兩個不同起源的解剖結構為基礎，內外痔起源于不同的胚胎組織，受不同的血管分支滋養和不同的神經支配【7】，通常認為內痔是無疼痛或無癥狀的，而外痔是有癥狀的，因為它們在血栓形成或急性發作的情況下是有明顯癥狀的。然而,在臨床實踐中，脫垂痔往往是內痔和外痔的重疊，因此，形成了一種新的形態外觀(混合痔或者僅僅是痔)，對于這種新的形態外觀，雖然內外痔叢之間的解剖學細分在理論上是正確的，但在臨床上是不切實際的，因為痔病可以表現為不同程度的脫垂,出血和疼痛。在這種情況下，無癥狀和癥狀痔之間的細分將不再可能，治療的選擇超越了臨床和病理生理學的概念，而這些都是指南的基礎。這種新的形態外觀和病理情況嘗試將籠統的治療方案轉向精準的手術選擇，這對治療類型的選擇有決定性的影響，無論是門診或住院。?批評Goligher分類法的原因在于，沒有考慮到相關的癥狀學和擴展(動態演變)，這種分類法延伸到整個痔系統(內痔和外痔)，以克服內痔和外痔的***初區別。就這一點而言，Lunniss等人[8]認為，外痔本身并不是一個解剖實體，而是內痔的延伸，由此說明了痔病發展的復雜性。根據這一觀點，Goligher分類法應被理解為一個完整的系統，將內痔和外痔進行區分就沒有意義了，除非將外痔視為痔病發展晚期的臨床表現。然而，外痔多由疼痛癥狀引起，因此它的存在無法與疼痛分開，疼痛成為區分患者所感知到的嚴重程度的一個因素。事實上，II級或III級痔瘡，有無疼痛、出血或兩者兼有都是不同的。在這種情況下，分級仍有價值，當與癥狀相聯系時，必須考慮相關的治療。***近，為了考慮痔病特征的其他因素，將脫垂的程度與癥狀學的存在和/或疾病的主要病因結合起來，對痔病分類進行了多次更新或修訂【9-12】。每一個分類建議都考慮了一個特定的觀點，而這個觀點是其他分類建議所未提及的【13】。除此之外，還有更多的研究和概念演變，考慮到患者的健康狀況。Nystr?m等人[14]提出了一個評估系統，考慮了***重要的癥狀(疼痛、灼燒、出血、溢液和脫垂)，另外，***近丹麥的一項研究[15]引入了有趣的評價元素，但兩者都與Goligher分類法密切相關。這些研究的目的是評估癥狀對患者生活質量的影響，而不干擾治療方法，因此只能被認為是當前分類的先決條件。?
Guidelines指南
指南是基于構成基礎的一些常見元素:(1) 已知的關于肛腸病發病機理和臨床發病模式;(2)***貼近疾病發展各個階段的疾病分類方法;(3) 按技術水平和疾病發展階段細分的治療方法。其中有兩方面的內容是需要批判的：(1)除印度結直腸外科醫師協會[22]的分類外，所有的分類都基于Goligher分類，印度指南通過痔的數量和位置進一步增加了分級的特征; (2)***終的治療選擇取決于外科醫生的偏好，因此仍然存在疾病分類和治療選擇的爭議。這些內容在所有***或國際科學協會制定的指南中都可以找到，也可以在文獻（ASCRS）中找到【16】，如美國胃腸病專家學會[17]、美國胃腸病協會 [18]、日本結直腸學會[19]、意大利結直腸外科學會(ISCRS) [20]、法國結腸直腸學會[21]等。這一結論破壞了指南的主要目標，因為在專業人員的臨床行為中應有更大的同質性。指南應該成為醫生在整理科學證據的時候的一個工作工具，以及在臨床工作中必須履行的一系列醫療行為傳承，這表明在以***適合和有效的治療為目的的指南中，疾病分類學框架和診斷途徑應該有明確的闡述，而實際上，指南并不是只提供一個單一的觀點。如ASCRS的指南中明確規定的那樣，“它們的目的是提供可以作出決定的信息，而不是規定具體的治療形式”，在ISCRS的指南中，“它們應被視為建議，而不是明確規定”。即使在這些情況下，這些指南的明顯矛盾之處在于，它們是以Goligher分類為基礎的，而Goligher分類又建立在脫垂的分級上，但同時也強調需要仔細識別主觀癥狀和可能的危險因素，如便秘。Jacobs[7]和Gerly等[10]認為這些指南系統與其他影響臨床決策的特征沒有完全整合，且癥狀與脫垂程度相關性較差。所有指南中發現的***個矛盾就是: 在選擇治療方法時，需要同時考慮客觀和主觀癥狀，然后參照脫垂的等級分類。在ISCRS指南中，痔瘡被定義為“一種以痔墊出血和脫垂為特征的病理狀態”，而沒有參考它是指內痔還是外痔，也沒有使用Goligher的分類。同樣，在美國胃腸病學協會的醫學立場聲明中，雖然聲稱內痔是根據其出現的癥狀分類的，但只提到脫垂程度的分類，而忽略了疼痛和出血。即便在美國胃腸病學學會指南中，內痔的功能分級也沒有背離Goligher分類。關于治療的選擇，所有的指南都建議Ⅰ度痔使用保持局部衛生、飲食和藥物治療，而更嚴重的分級則需要外科手術。門診治療或資源依賴性技術缺乏的情況下，僅可治療有出血癥狀的Ⅰ度痔，而激進的痔切除術適合于Ⅲ、Ⅳ度痔，或者適合于那些即使病情輕微，有癥狀或難以治療的病人。這引入了與等級無關的變量，使不同的治療指征服從于癥狀的存在或不存在。***后，在所有的指南中，我們發現這樣一個事實，即標準的痔切除術可以用不同的技術和器械來進行，那么要確定哪一種技術在療效、結果和生活質量方面對患者是***好的，這將變得困難和模糊。這些指南***終在確診途徑、診斷方法和治療類型時達成了一致，但在選擇哪種治療方法是***好時，似乎并不奏效，通常更多的是外科醫生和患者的選擇，甚至是個體化定制手術。因此，難以統一的治療方法選擇是由于研究方法的異質性、評價和治療所依據的疾病發展分類的多樣性造成的，而這些分類是疾病分期和隨后治療的基本基礎。由此產生了一種強烈的需求，即建立一個起點，確定疾病的分類，設定不同的參數，并對客觀表現和主觀癥狀更加包容。
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FUTURE未來
因此，未來分類的基本要素應包括脫垂、出血和疼痛。由于痔病是進展性的，其他生理病理條件也在疾病的發病過程中發揮作用，如便秘，盆底功能障礙如排便受阻，因此任何伴隨疾病也必須考慮。***后還需考慮一個特殊因素那就是性別：懷孕是性別特征的一個具體因素，因為它受到女性的生活習慣、社會、性別和宗教特征的強烈影響，排便困難也具有明顯的性別特征【23】。因此，就像已經被提出的[13]新的分類那樣，必須是病理的發展及其癥狀嚴重程度的總和。當前分類應考慮三個因素:(1)痔病發展的本質，摒棄內痔和外痔的劃分，重點考慮脫垂;(2)在脫垂之外，重點考慮普遍存在的癥狀學;(3)病因和性別因素。因此，應該引入一個能夠***好地表達這種動態進展的分期，而不是僅考慮形態學上的等級。鑒于上述情況，應根據下列基本要素審查《指南》:?(1)具有痔病新的分類;(2)合并盆底疾病的重新評估; (3)根據并存疾病和進化論角度確定治療方案。手術的作用不但要與激進的痔切除術一起討論，而且應作為一套技術，在疾病不同發展階段提供的一種治療選擇，不應僅僅是晚期痔和不可逆轉痔的專屬。同樣的，飲食、衛生和藥物治療，或那些小的手術干預也需要再次討論，這些治療措施的應用是否也考慮了發病特點。按照建議，這種新的精準分類應該由一個或多個科學團體推動的國際多中心試驗來驗證。通過這種方式，新的分類和指南才可能被結腸直腸醫生及其***和國際社會廣泛使用，才可能帶來更大的行為一致性和結果的可比性，***終提高患者的滿意度。
(文章由西安大興醫院肛腸盆底外科陳文平主任翻譯.)
